Победа над себорейным дерматитом на голове: стратегии и методы

Победа над себорейным дерматитом на голове: стратегии и методы

Чтобы понять, как проводится лечение себорейного дерматита волосистой части головы и как это заболевание развивается, нужно обозначить его отличия от себореи, выделить основные признаки, различия, с которыми оно проявляется у мужчин, женщин, детей.

Так, себорея – отдельное понятие, описывающее состояние, при котором сальные железы на голове (затылочной, височных и других областях) и туловище выделяют больше себума, чем обычно. Себорейный дерматит – осложненная форма этого состояния и самая распространенная форма дерматоза. При нем гиперсекреция себума осложняется дерматитом со всеми его симптомами (воспаление, шелушение, мокнутие, зуд и др.). Его сложно лечить и в некоторых случаях невозможно вылечить полностью.

Заболевание встречается у мужчин и женщин, но у мужчин – реже. Обычно оно проявляется в возрасте около 40 лет и, если присутствует наследственный фактор, может рецидивировать вплоть до 70 лет, даже если правильно лечиться. Дети сталкиваются с ним в первые три месяца жизни.

Причины, по которым возникает себорея, до конца точно не установлены. Отчасти поэтому ее так непросто лечить. Но известно, что это полиэтиологическое заболевание, и чаще всего с его появлением связывают следующие факторы:

• гормональные сбои;
• нарушения обмена веществ (часто – углеводного обмена);
• ослабление иммунитета;
• нейроэндокринные нарушения;
• наследственная предрасположенность.

По причине дисбаланса гормонов нарушение работы сальных желез так часто встречается в пубертатном периоде. Метаболические нарушения – следствия повышенных физических нагрузок, стресса, ряда заболеваний внутренних органов. Ослабленный иммунитет ведет к активизации условно-патогенной микрофлоры, а о причастности нейроэндокринных патологий говорит то, что себорея часто встречается у людей с нейродегенеративными недугами. При наследственной предрасположенности патология, скорее всего, будет врожденной и сложнее поддаваться лечению.

Себорейный дерматит развивается, когда при гиперсекреции кожного сала меняется его качественный состав, увеличивается липофильность – так формируется идеальная жизненная среда для грибка Malassezia furfur. В норме он является постоянной составляющей микрофлоры кожи около 90 процентов населения и живет на ее участках, обильно снабженных сальными железами:

• голове (затылочной, теменной, других областях);
• лице (на лбу, в бровях, носогубном треугольнике);
• груди;
• спине;
• заушной области;
• бороде (у мужчин);
• складках лица и тела.

Для роста и развития этому грибку необходима липидная среда. Поэтому, когда себума становится много и уровень липидов в нем увеличивается, численность грибков бесконтрольно растет. Так, в случаях средней тяжести вместо нормальных 30 – 50 они составляют до 75 процентов всей микрофлоры кожи. А в тяжелых – до 90 процентов. Особенности их жизнедеятельности приводят к воспалению, которое проявляется в виде зудящих покраснений.

Но изучение этиологии себореи и СД до сих пор продолжается. В частности, изучается связь этих патологий с:

• питанием;
• расстройствами психики;
• гиповитаминозами;
• другими факторами.

В любом случае, установить точную причину всегда важно, так как от нее зависит, как и чем лечить себорейный дерматит. Так, лечение всегда комплексное и в первую очередь направлено на борьбу с первоисточником. И уже в качестве дополнения лечат симптоматику.

Источник: https://kosmetika.ru-best.com/novosti/seboreynyy-dermatit-na-golove-dermatit-golovy-prichiny-simptomy-metody-lecheniya

Связанные вопросы и ответы:

Что такое себорейный дерматит на голове

Себорейный дерматит — часто встречающееся воспалительное папуло-сквамозное заболевание, поражающее участки тела, богатые кожным салом, включая лицо, кожу на голове, шею, верхнюю часть груди и спину. Патогенез точно неизвестен, но он может быть связан с аномальным иммунным ответом на дрожжи Pityrosporum (Malassezia), распространенным кожным комменсалом.

Себорейный дерматит проявляется у младенцев как самокупирующаяся сыпь, вызванная персистирующими материнскими андрогенами, или у взрослых — после адренархе. Себорейным дерматитом страдают до 5% взрослых, причем это состояние особенно распространено после пятого или шестого десятилетия жизни.

Симптоматика себорейного дерматита широка и разнообразна: от обычной «перхоти» до молниеносной сыпи. Часто наблюдаются сухость, выраженный зуд, эритема и мелкие жирные шелушения в характерных местах, таких как кожа головы, брови, глабелла, носогубные складки, область бороды, верхняя часть груди, задняя часть ушей, края век (блефарит), и интертригинальные зоны. Отмечалось также об аногенитальном вовлечении. У людей с более темным фототипом кожи пораженные участки могут быть гипо- или гиперпигментированы. Эти пигментные изменения могут сохраняться после лечения.

Стресс может усугубить состояние. У людей с ослабленным иммунитетом и лиц с неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона или инсульт, себорейный дерматит может быть тяжелым и стойким.

Даже при лечении себорейный дерматит имеет тенденцию переходить в хроническое состояние, при этом ожидаются ремиссии и обострения. Себорейный дерматит часто улучшается в летние месяцы и ухудшается зимой.

Каковы основные причины себорейных дерматитов на голове

Себорейный дерматит обычно поражает волосистую часть головы, грудную клетку, носогубный треугольник, а также область за ушами и между лопаток. Хотя заболевание не несет прямой угрозы жизни человеку, оно нередко становится причиной сильного психологического дискомфорта, особенно в том случае, если дерматит локализуется на открытых участках тела.

Также не следует забывать, что при отсутствии лечения заболевание может перейти в запущенную стадию, при которой поражаются кожные покровы большей части тела. Поэтому для начала своевременной терапии следует обязательно записаться на прием к врачу​-дерматологу , предварительно позвонив по телефону +7 (499) 519-32-56 (если это необходимо).

Этот специалист, проведя визуальный осмотр и взяв необходимые анализы, сможет установить точный анализ. Это позволит, например, исключить появление других, схожих заболеваний: стригущего лишая, псориаза, экземы и прочих.

Дерматит у взрослых лечится с большим трудом. Его терапия носит комплексный характер и занимает много времени. Пациент нуждается в приеме лекарственных средств, особом питании и специализированном уходе за кожными покровами.

Также следует отметить, что дерматит относят к сезонным заболеваниям. Пик заболеваемости приходится на холодное время года, в то время, как летом обычно наступает ремиссия.

Лечение, как правило, направлено на борьбу с основными симптомами (зудом и раздражением на коже), а также на подавление активности грибков, вызывающих себорейный дерматит. Поэтому терапия носит комплексный характер и представляет собой прием антимикотических средств в сочетании с наружным использованием шампуней, мазей, кремов, содержащих различные активные вещества (цинк, салициловую кислоту или деготь).

Нередко требуется дополнительный прием противоаллергических и гормональных препаратов. Однако следует не забывать о возможных побочных эффектах гормональных средств, о которых обязан проинформировать лечащий врач (в частности, о «синдроме отмены»).

Каковы основные симптомы себорейных дерматитов на голове

Себорейный дерматит протекает по типу дерматитов с ярко выраженными явлениями воспалений в виде папуло-сквамозных высыпаний. Очаги воспаления четко очерчены, красного цвета и покрыты слоем жирных чешуек, которые состоят из слущенного эпидермиса. При себорейном дерматите пятна имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию. Обычно себорейным дерматитом поражается волосистая часть головы, лицо и верхняя часть туловища, то есть кожа богатая сальными железами. При иммунодефицитах себорейный дерматит поражает подмышечные впадины и паховые складки.

Примерно 3-5% взрослого населения от 20 до 40 лет страдают себорейным дерматитом, хотя предшествующие ему перхоть и себорея встречается значительно чаще. Очень редко заболевание развивается до пубертатного периода, что связано с особенностями салоотделения в различных возрастных группах.

При себорейном дерматите вначале появляется перхоть, а потому перхоть, не поддающаяся терапии, является одним из признаков гиперактивности питироспоровых грибов. В дальнейшем отмечается перифолликулярное покраснение и формирование себорейных бляшек, которые из-за периферического роста со временем занимают большую часть волосистой части головы. Себорейный дерматит сопровождается выпадением волос , нормальное количество которых восстанавливается только во время ремиссии.

Очаги шелушения часто локализуются за ушами, что приводит к возникновению покрытых корками трещин, склонных к кровоточивости. Возникновение персистирующего наружного отита может быть единственным проявлением себорейного дерматита или же сочетаться с другими себорейными поражениями кожи. Из-за чрезмерного шелушения кожа головы плотно покрыта чешуйками, склеенными кожным салом. При их удалении обнажается ярко-розовая воспаленная поверхность, которая нередко болезненна. Сильный зуд, которым сопровождается себорейный дерматит, способствует мацерации и присоединению вторичной инфекции. Чешуйки отслаиваются как единично, так и крупными пластами, а потому отслоенный эпидермис можно наблюдать в массе волос и на одежде. У людей, с темным цветом волос они более заметные.

Себорейный дерматит кожи лица сопровождается высыпаниями в зоне бровей, в области носогубных складок и обычно сочетается с проявлениями себорейного дерматита волосистой части головы. Если в процесс вовлекается кожа век, то себорейный дерматит протекает по типу блефаритов с наслоением многочисленных белых чешуек и желтоватых корочек.

В отличие от перхоти себорейный дерматит не является проблемой только эстетического характера, так как нередко он переходит в себорейную экзему, генерализуется с последующим развитием эритродермии и осложняется пиодермией .

Какие факторы риска могут увеличить вероятность развития себорейных дерматитов на голове

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Терапия себорейного дерматита зависит от множества факторов: распространенности на коже, степени воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, побочных эффектов терапии и др.

В большинстве случаев рекомендуется местная терапия, включающая противогрибковые препараты для лечения заболеваний кожи и кортикостероиды,

применяемые в дерматологии. Системная терапия может быть необходима при распространенных поражениях кожи, а также при неэффективности наружной терапии .

Лечение себорейного дерматита взрослых.

Лечение себорейного дерматита волосистой части головы.

При легкой форме себорейного дерматита (без эритематозных высыпаний или со скудными эритематозными высыпаниями) с целью уменьшения выраженности эритемы, шелушения в очагах поражения

• Рекомендовано назначение производного имидазола и триазола:

Кетоконазол шампунь 2% 2 раза в неделю в течение 3–4 недель, затем 1 раз в 2 недели

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендовано назначение прочих препаратов для лечения кожи :

Пиритион цинка шампунь 1%, 2% – 3 раза в неделю в течение 2 недель, далее – при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Пиритион цинк 0,2% аэрозоль, крем 2 раза в сутки наружно в течение 10–14 дней, далее при необходимости.

• Рекомендовано назначение шампуней, не относящихся к лекарственным средствам, содержащих:

Циклопирокс шампунь 2 раза в неделю в течение 3–4 недель, затем 1 раз в 1-2 недели

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1).

или

Сульфид селена шампунь 2-2,5%3 раза в неделю в течение 2 недель, далее – при необходимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

• Рекомендовано при выраженном воспалении на волосистой части головы коротким курсом кортикостероиды, применяемые в дерматологии:

#Клобетазол 0,05% шампунь 2 раза в неделю 10-14 дней

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: возможна комбинированная схема применения #Клобетазол 0,05% шампунь 2 раза в неделю и кетоконазол 2% шампунь 2 раза в неделю 2 недели, затем поддерживающая терапия кетоконазол 2% шампунь 1раз в неделю 2 недели.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Лечение себорейного дерматита лица, туловища

С целью уменьшения выраженности эритемы, шелушения в очагах поражения:

• Рекомендовано назначение кортикостероидов для лечения заболеваний кожи для наружного применения:

Гидрокортизона** 1% крем, мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Факторы риска себорейных дерматитов на голове

Себорейный дерматит на голове может быть вызван рядом факторов, которые увеличивают вероятность его развития. К ним относятся:

• Генетическая предрасположенность: если у членов вашей семьи есть себорейный дерматит, то у вас также может быть повышенный риск развития этого заболевания.
• Стресс: стресс может спровоцировать или усугубить себорейный дерматит.
• Нездоровое питание: диета, богатая жирной и сладкой пищей, может способствовать развитию себорейного дерматита.
• Недостаток витаминов и минералов: нехватка витаминов B, C и E, а также минералов, таких как цинк и селен, может способствовать развитию себорейного дерматита.
• Нарушение гормонального баланса: изменения гормонального баланса, особенно во время беременности или менопаузы, могут способствовать развитию себорейного дерматита.
• Использование определенных косметических средств: некоторые косметические средства, такие как шампуни и кондиционеры, могут раздражать кожу и способствовать развитию себорейного дерматита.
• Наличие других заболеваний: некоторые заболевания, такие как диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы, могут увеличить риск развития себорейного дерматита.

Лечение себорейного дерматита

Лечение себорейного дерматита зависит от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Основные методы лечения включают:

• Местная терапия: использование противогрибковых препаратов, кортикостероидов и других местных средств для лечения себорейного дерматита.
• Системная терапия: использование таблеток или инъекций для лечения себорейного дерматита, особенно в случае распространенных поражений кожи.
• Диетотерапия: изменение диеты для уменьшения симптомов себорейного дерматита.
• Обезболивание: использование обезболивающих средств для уменьшения боли и зуда.

Медикаментозная терапия себорейного дерматита

Некоторые из наиболее часто используемых препаратов для лечения себорейного дерматита включают:

• Кетоконазол шампунь 2%**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.
• Пиритион цинка шампунь 1%, 2%**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.
• Циклопирокс шампунь**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.

Противопоказания к применению методов лечения

Некоторые методы лечения себорейного дерматита могут иметь противопоказания, поэтому перед началом лечения необходимо проконсультироваться с врачом. Противопоказания могут включать:

• Беременность и кормление грудью: некоторые препараты могут быть противопоказаны во время беременности и кормления грудью.
• Наличие других заболеваний: некоторые заболевания, такие как диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы, могут требовать специального лечения.
• Аллергия на некоторые препараты: если у пациента есть аллергия на некоторые препараты, то они могут быть противопоказаны.

• Рекомендовано

#Мометазона** 0,1% крем 1 раз в сутки наружно до 3 недель .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Факторы риска себорейных дерматитов на голове

Себорейный дерматит на голове может быть вызван рядом факторов, которые увеличивают вероятность его развития. К ним относятся:

• Генетическая предрасположенность: если у членов вашей семьи есть себорейный дерматит, то у вас также может быть повышенный риск развития этого заболевания.
• Стресс: стресс может спровоцировать или усугубить себорейный дерматит.
• Нездоровое питание: диета, богатая жирной и сладкой пищей, может способствовать развитию себорейного дерматита.
• Недостаток витаминов и минералов: нехватка витаминов B, C и E, а также минералов, таких как цинк и селен, может способствовать развитию себорейного дерматита.
• Нарушение гормонального баланса: изменения гормонального баланса, особенно во время беременности или менопаузы, могут способствовать развитию себорейного дерматита.
• Использование определенных косметических средств: некоторые косметические средства, такие как шампуни и кондиционеры, могут раздражать кожу и способствовать развитию себорейного дерматита.
• Наличие других заболеваний: некоторые заболевания, такие как диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы, могут увеличить риск развития себорейного дерматита.

Лечение себорейного дерматита

Лечение себорейного дерматита зависит от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Основные методы лечения включают:

• Местная терапия: использование противогрибковых препаратов, кортикостероидов и других местных средств для лечения себорейного дерматита.
• Системная терапия: использование таблеток или инъекций для лечения себорейного дерматита, особенно в случае распространенных поражений кожи.
• Диетотерапия: изменение диеты для уменьшения симптомов себорейного дерматита.
• Обезболивание: использование обезболивающих средств для уменьшения боли и зуда.

Медикаментозная терапия себорейного дерматита

Некоторые из наиболее часто используемых препаратов для лечения себорейного дерматита включают:

• Кетоконазол шампунь 2%**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.
• Пиритион цинка шампунь 1%, 2%**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.
• Циклопирокс шампунь**: используется для лечения себорейного дерматита волосистой части головы.

Противопоказания к применению методов лечения

Некоторые методы лечения себорейного дерматита могут иметь противопоказания, поэтому перед началом лечения необходимо проконсультироваться с врачом. Противопоказания могут включать:

• Беременность и кормление грудью: некоторые препараты могут быть противопоказаны во время беременности и кормления грудью.
• Наличие других заболеваний: некоторые заболевания, такие как диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы, могут требовать специального лечения.
• Аллергия на некоторые препараты: если у пациента есть аллергия на некоторые препараты, то они могут быть противопоказаны.

Как можно диагностировать себорейный дерматит на голове

Себорейный дерматит может развиваться как в области головы, так и на туловище. Себорея головы может проявляться воспалением кожи волосистой части головы, бровей, ресниц, границы роста волос, носогубных складок, наружных слуховых проходов и области за ушами. У мужчин часто локализуется в области роста бороды и усов.

Также себорейная сыпь может поражать грудь и естественные складки тела: подмышки, пах, живот, молочные железы. Себорея лица и тела проявляется красными пятнами, сопровождающиеся зудом и шелушением, ощущением жжения и даже появлением папул, сливающихся в бляшки кольцевидной или гирляндоподобной формы. Бляшки имеют четкие границы, папулы покрыты жирными желтоватыми чешуйками. При прогрессировании болезни отмечается появление ярко-желтых корок на коже, разрастание воспаления на большую площадь поверхности кожи и присоединение бактериальной инфекции.

Себорейный дерматит волосистой части головы характеризуется отслоением белесых чешуек, которые можно принять за крупную перхоть. Однако в отличие от перхоти себорею сопровождает кожный зуд, а очаги поражения отчетливо различимы. Многие пациенты связывают сухость скальпа с появлением «перхоти», поэтому реже моют голову. Увы, такая тактика вместо желаемого результата приводит лишь к накоплению себорейных чешуек, образованию плотных корочек и патологическому воспалению кожи головы и сальных желез. Отказ от лечения приводит к истончению волос и облысению.

Себорея головы у младенцев обычно проявляется в возрасте 3 месяцев. Она представляет собой толстые желтые корки, легко удаляющиеся растительным маслом, и не беспокоит малышей. Однако сочетание кожной сыпи с диареей и недовесом у новорожденных требует срочной медицинской помощи, так как может указывать на наличие такого тяжелого заболевания, как эритродермия Лейнера.

Какие методы лечения себорейных дерматитов на голове существуют

Тактику и схему лечения себорейного дерматита кожи подбирает врач на основании того, в какой форме протекает заболевание и в какой области локализованы воспаления.

Если болезнь протекает легко, то для такой формы характерно наличие незначительного количества сухих или жирных чешуек, умеренное покраснение кожных покровов, а также время от времени возникающий слабый зуд. При таком течении заболевания врач, как правило, ограничивается наружной терапией. Например, при легком поражении волосистой части головы, при перхоти, врач может порекомендовать использование шампуня Скин-кап. Наносят шампунь на влажные волосы, затем нужно помассировать кожу головы до образования пены и тщательно смыть. После этого необходимо нанести шампунь повторно, оставить на 5 минут, и тщательно смыть большим количеством воды. Шампунь Скин-кап может применяться как при обострении себорейного дерматита по схеме 2-3 раза в неделю, так и для профилактики дальнейших рецидивов 1-2 раза в неделю.

Когда заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, то симптомы себорейного дерматита становятся более выраженными. На этой стадии характерно появление более ярких пятен красного цвета на кожных покровах, иногда на коже формируется заметный отек, поверхность покрывается плотными корками серо-желтого цвета. Все это протекает на фоне сильного зуда, который присутствует практически постоянно. Из-за дискомфорта больной не может полноценно работать, ему сложно сосредоточиться на чем-либо, нередко в острой фазе заболевания человек испытывает проблемы со сном.

В данном случае также существуют общепринятые рекомендации, как лечить себорейный дерматит. Принимаемые меры носят комплексный характер, пациентам могут назначить гормональные препараты. Лечение себорейного дерматита назначает врач, основываясь на тяжести течения заболевания и индивидуальных особенностях пациента. Одним из негормональных препаратов лечения себорейного дерматита является препарат Скин-кап. Он подавляет активность грибка рода Malassezia и помогает уменьшить признаки воспаления, а также способствует уменьшению шелушения. В зависимости от локализации воспалительных очагов может быть назначен шампунь, крем или аэрозоль Скин-кап. аэрозоль Скин-кап, например, подходит для обработки волосистой части головы, а крем удобно наносить на лицо. Длительность лечения обострения варьируется, обычно для полного устранения симптомов заболевания требуется от двух недель до 1 месяца.

Применение шампуня, крема и аэрозоля Скин-кап способствует существенному облегчению состояния при себорейном дерматите. Действующее вещество препарата Скин-кап обладает следующими эффектами:

• обеспечивает противовоспалительное действие;
• подавляет рост и размножение патогенных грибков, которые являются основной причиной обострения заболевания;
• сдерживает активность бактерий, которые могут усилить воспаление.

Препарат может быть рекомендован пациентам с любой формой себорейного дерматита, лечение возможно как взрослых, так и детей в возрасте от одного года. Средства из линейки Скин-кап не просто устраняют признаки заболевания, они помогают держать болезнь под контролем, не допуская рецидивов.

Какие средства можно использовать для лечения себорейных дерматитов на голове

Связь между этими процессами определенно существует, однако, это разные по своему качеству процессы и явления.

Перхоть – это отслоившиеся мелкопластинчатые чешуйки кожи головы, и рассматриваются только как возможный симптом себорейного дерматита. В некоторых источниках можно встретить информацию, что перхоть является легкой формой этого заболевания, однако на практике это не совсем верно. Перхоть может возникнуть как реакция на самые разные внешние изменения: нехватка витаминов, резкая смена климата, уходовых средств, употребление алкоголя и других отравляющих, токсичных веществ. Увеличение объема отслоившихся частиц также не может говорить о себорейном дерматите, как о полноценном диагнозе. Для такого вывода нужны и другие условия.

Дерматиты – это очень большая группа воспалительных реакций, которые возникают на коже, как ответ на самые разные раздражители: механические, химические, биологические. Очаги поражения могут возникнуть на любом участке тела, а не только на голове или волосистых поверхностях. От причины, приведшей к воспалению, и зависит дальнейшая классификация состояния.

Себорея – это повышенная активность сальных желез. В норме у каждого кожа, а точнее её сальные железы, вырабатывает себум : кожное сало, которое является смесью жирных кислот и эфиров. Такой процесс является физиологически корректным, и выполняет, в числе прочих, функцию защиты кожи от проникновения внешних патогенов. Однако высокая активность сальных желез – это уже отклонение от нормы, и излишний объем себума может вызвать покраснения, раздражения на коже. Локализация не ограничена волосистыми участками головы и тела, а сам термин, как и перхоть, в процессе сборе анамнеза при себорейном дерматите относится к симптомам, а не к полноценным заболеваниям.

Себорейный дерматит – это инфекционно-воспалительное заболевание сложной этиологии. Возникает в ответ на избыток себума, но также в развитии патологии участвуют грибки Malassezia furfur. Такое заболевание кожи относится к хроническим рецидивирующим, и довольно трудно поддается лечению, в отличие от устранения причин, вызывающих на коже зуд, шелушение и перхоть.