Как распознать и лечить кислотозависимые состояния у детей

Как распознать и лечить кислотозависимые состояния у детей

В виде тезисов буду выкладывать самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

Советы и замечания принимаются.

Определение:

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) — выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD) — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

Данные определения были использованы в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и гайдлайне NICE в 2015 году.

Что относится к ГЭРБ.

Общие симптомы.

• Дискомфорт/раздражительность
• Задержка роста
• Отказ от еды
• Синдром Сандифера

Гастроинтестинальные симптомы

• Повторные регургитации с рвотами /без рвот у старших детей
• Изжога/боли в груди
• Боли в эпигастрии
• Рвота кровью
• Дисфагия (затрудненное глотание)/одинофагия (болезненное глотание)

Симптомы со стороны дыхательных путей.

• Кашель.
• Стридор.
• Свистящее дыхание.
• Хрипота.

Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:

• Эзофагит.
• Стриктуры пищевода.
• Пищевод Барретта.

Общие проявления ГЭРБ.

• Анемия.
• Эрозии зубной эмали.

Проявления со стороны дыхательных путей.

• Апноэ.
• Астма.
• Повторные аспирационные пневмонии
• Повторные средние отиты.

Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.

• Исключение переедания.
• Загустители.
• Продолжать грудное вскармливание.

↓

При отсутствии эффекта:

На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

↓

При отсутствии эффекта:

Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности — курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

Красные флаги — признаки у младенцев, которые должны заставить врача насторожиться и задуматься о наличии более серьезных причина срыгиваний.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое кислотозависимые состояния у детей

Ацетонемический синдром у детей — это состояние, когда в организме малыша синтезируется много кетоновых тел (продукты обмена веществ, которые синтезируются в печени; синоним — ацетоновые тела).

Встречается этот синдром только у детей и проявляется следующей симптоматикой:

• появляется ацетоновый запах изо рта малыша;
• рвота от 3 раз и более в день (синдром ацетонемической рвоты у детей);
• слабость, побледнение кожных покровов;
• снижение аппетита;
• возможно повышение температуры тела;
• ацетонемические кризы (в этот период ребенок возбужден, беспокоен, могут отмечаться судороги, аритмия);
• могут быть боли в области живота.

Причины ацетонемического синдрома у детей

Организму малыша для нормального развития требуется глюкоза, которая является источником энергии. И при условии нарушения обменных процессов в организме малыша, глюкозы ему не хватает. Для компенсации нехватки глюкозы организм начинает использовать гликоген, но у ребенка запасы гликогена малы, и поэтому, начинается продуцирование энергии из жира, который и расщепляется с выделением ацетона и глюкозы. Вследствие этого в организме малыша повышается концентрация ацетона.

Наблюдается ацетонемический синдром чаще у детей с повышенной нервной возбудимостью, т.к. у таких детей довольно быстро истощается нервная система. Синдром может проявиться при стрессе у ребенка, испуге, повышенной физической нагрузке или эмоциональной нагрузке.

Кроме этого, ацетонемический синдром может встречаться у детей с такими заболеваниями, как сахарный диабет, черепно-мозговая травма, инфекционный токсикоз, голодание, тиреотоксикоз. При увеличении количества ацетона в организме ребенка, он начинает влиять на рвотный центр мозга, тем самым раздражая его, вследствие чего у ребенка отмечается обильная рвота.

Лечение ацетонемического синдрома у детей

При появлении у ребенка признаков ацетонемического синдрома, следует обязательно обратиться к врачу. Малышу необходимо дать попить препарат глюкозы (при его отсутствии возможно использовать компот из фруктов). Кроме этого, при рвоте, ребенку назначают адсорбенты, регидрон, энтеросгель. Необходимо соблюдать диету малыша — т.н. специальная диета при ацетонемическом синдроме у детей). Меню при ацетонемическом синдроме у детей должно состоять из легко усваиваемой пищи.

Профилактика

Если Ваш ребенок склонен, по некоторым признакам, к появлению ацетонемического синдрома, всегда держите в домашней аптечке глюкозу или фруктозу. Старайтесь, чтобы ребенок чрезмерно не перенапрягался, старайтесь проводить больше времени на свежем воздухе, закаливайте ребенка.

Последствия

Если вовремя не обратиться к врачу и не лечить ребенка, у него может снизиться уровень сахара в крови, что может привезти к развитию сахарного диабета и даже коме.

Мельниченко Л.А., главный врач детской поликлиники «Маркушка» .

Какие симптомы может проявлять ребенок при кислотозависимых состояниях

Молочнокислый ацидоз может быть вызван усилением производства лактата, его недостаточным выведением через почечные канальцы и/или нарушениями обмена в печени, при которых страдают процессы распада пирувата, образования глюкозы из неуглеводных соединений. Причинами возникновения этих метаболических сдвигов являются:

• Наследственная патология метаболизма. Существует генетически обусловленная форма ацидоза. При ней отмечаются нарушения на уровне ключевых ферментов углеводного обмена, симптомы наблюдаются сразу после рождения.
• Сахарный диабет. Часто скопление лактата обусловлено применением бигуанидов – гипогликемических лекарственных препаратов. Риск возникновения нарушения повышается при недостаточности функций печени и почек, кислородном голодании мышечных тканей после физической нагрузки, респираторных синдромах, дефиците витаминов, употреблении алкоголя, беременности.
• Сердечно-сосудистые болезни. Лактацидемия формируется при патологиях сердца, отягощенных проблемами кровообращения, после кардиологических операций с использованием АИК, при сепсисе , гиповолемическом и кардиогенном шоке с ДВС-синдромом . Симптоматика ацидоза быстро нарастает.
• Реанимационные состояния. Лактатацидоз может развиться при онкологических заболеваниях (особенно при феохромоцитоме ), у пациентов в коматозном или шоковом состоянии. Также осложнение провоцируется глубокими, обширными поражениями почек и печени.
• Интоксикация. Риск молочнокислого ацидоза повышается при алкоголизме . Кому потенцирует поступление в организм окиси углерода, этиленгликоля, метанола, солей салициловой и синильной кислоты, хлоридов.

Каковы основные причины возникновения кислотозависимых состояний у детей

Г.А. Яковлев

Одним из основных методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при лечении гастроэнтерологических заболеваний является длительная (от 1,5 до 24 ч) динамическая рН-метрия верхних отделов ЖКТ.Актуальность данного метода обследования подтверждается тем, что ряд зарубежных фирм (шведская фирма "Synectics Medical", американские фирмы Sandhill, Narco BioSystems, Red Tech, швейцарская фирма "Medical Instruments Corporation") активно занимаются разработкой медицинской аппаратуры для исследования рН ЖКТ, особенно для 24-часовой рН-метрии, которая применяется для диагностики рефлюкс-эзофагита и подбора терапии для больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ.В России разработкой и производством современных ацидогастрометров типа "", "" и компьютеризированных ацидогастрометров "", "Гастроскан-5", "" успешно занимается НПП "Исток-Система" .Одной из наиболее важных задач предприятия "Исток-Система" является обеспечение ацидогастрометров рН-метрическими зондами с хлорсеребряными электродами сравнения, по своим потребительским, экологическим и техническим характеристикам не уступающим мировому уровню.В числе главных требований к рН-зондам прежде всего надо назвать безопасность производства и эксплуатации за счет исключения из их конструкции токсичных веществ, хорошую переносимость зонда человеком при обследовании, а также высокие надежность, точность измерения и ресурс при относительно низкой стоимости .Ранее в качестве первичных преобразователей использовались в основном так называемые "зонды Линара" , состоящие из двух измерительных сурьмяных электродов и дистального каломельного (Hg/Hg2CI2) электрода сравнения, расположенного на конце рабочей части зонда, герметично закрепленных в пластмассовых цилиндрических корпусах диаметром 8 мм и соединенных полиэтиленовой трубкой диаметром 5 мм. Каломельный электрод выполнен в корпусе с электролитическим ключом (отверстием) и содержит внутри корпуса ртуть, каломель (хлористую ртуть), а также хлористый калий.Наряду с рН-зондами Линара широкое распространение в России получили рН-зонды, состоящие из двух или трех измерительных электродов диаметром 7 мм и каломельного электрода сравнения, выполненного в керамической капсуле с отверстием . Все электроды такого зонда соединены резиновой трубкой диаметром около 6 мм.В НПП "" была разработана конструкция рН-зонда с дистальным хлорсеребряным (Ag/AgCl) электродом , которая рекомендована Министерством здравохранения РФ для серийного производства. Такой рН-зонд состоит из измерительных сурьмяных кольцевых электродов 3 мм, жестко закрепленных на тонкостенных втулках, и хлорсеребряного электрода сравнения, выполненного в керамической капсуле диаметром 3 мм с капиллярным отверстием (электролитическим ключом). Оболочка рН-зонда изготовлена из медицинской полиэтиленовой ренгеноконтрастной трубки диаметром 3 мм. В НПП "Исток-Система" была проведена модернизация этих рН-зондов. В частности, жесткая полиэтиленовая оболочка зонда была заменена более эластичной оболочкой из медицинского поливинилхлоридного пластиката диаметром 4 мм, на которую нанесены кольцевые метки с цифровым обозначением, облегчающие установку зонда в ЖКТ. Эластичная оболочка придает зонду достаточную упругость и гибкость, что обеспечивает легкость его введения в желудок . Была также усовершенствована конструкция хлорсеребряного электрода сравнения.

Какие методы диагностики используются для выявления кислотозависимых состояний у детей

¹Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;

²Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Статья посвящена проблеме лечения кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Анализируются механизмы действия различных кислотоподавляющих препаратов и, в частности, ингибиторов протонной помпы. Приводятся результаты собственных исследований по применению одного из ингибиторов протонной помпы - эзомепразола у детей, страдающих рефлюкс-эзофагитами.

Ключевые слова: кислотопродукция, ингибиторы протонной помпы, омепразол, эзомепразол, Н+,К+АТФаза, кислотозависимые заболевания.

Therapy of acid-based disorders of the digestive organs in children

¹Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

²Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation

The article discusses the problem of treatment of acid-based disorders of the upper portion of the digestive tract in children. Mechanisms of action of various acid-inhibiting drugs, in particular, of proton pump inhibitors are analyzed. The results of original studies are analyzed referring to the use of one of the proton pump inhibitors - esomeprazol in children, suffering from reflux-esophagitis. Key words: acid production, proton pump inhibitors, omeprazol, esomeprazol, H+,K+ATPhase, acid-based disorders

Для корреспонденции:

Щербаков Петр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндоскопии, заместитель директора по научной и лечебной работе Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62 Телефон: (095) 134-0412

Статья поступила 22.04.2004 г., принята к печати 21.12.2004 г.

Многими исследователями в разные времена было отмечено, что хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта в большинстве случаев тесно взаимосвязаны с продукцией соляной кислоты в желудке. Еще в 1910 г. K.Schwartz выдвинул постулат «Нет кислоты - нет язвы» . При развитии хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения в той или иной степени страдает механизм кислотообразования. В то же время, изменение продукции соляной кислоты в желудке может служить пусковым моментом в развитии различных патологических изменений органов желудочно-кишечного тракта. При анализе более 52 000 эндоскопических исследований было показано, что на долю изолированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приходится 8% всех поражений органов пищеварения, изолированный гастрит и изолированный дуоденит составляют 29,4 и 16,2% соответственно, изолированное поражение пищевода встречается у 1,1% детей. Сочетанные поражения верхних отделов органов пищеварения составляют 45,3%. При изучении кислотообразующей функции желудка только у 26,7% детей она была не изменена. У 68,4% отмечалась гиперпродукция соляной кислоты, снижение уровня кислотности определялось у 4,7%, ахлоргидрия отмечалась только у 0,2% детей с аутоиммунным гастритом . Таким образом, у детей с различными заболеваниями органов пищеварения преобладает гиперпродукция кислоты.

Какие основные принципы лечения кислотозависимых состояний у детей

Появление жалоб при ХГ связывают с социально-экономическими факторами (вредное производство, неполный состав семьи, неправильный режим питания), стрессами, с приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим необходимо уменьшать воздействие неблагоприятных факторов, соблюдать режим питания 5–6 раз в день.

Рекомендуются соблюдение режима дня с обязательным дневным сном (у старших детей – дневным отдыхом), пребывание на свежем воздухе, ограничение времени просмотра телевизионных передач и занятий на компьютере.

Специальная строгая диета при ХГ не назначается. Рекомендовано щадящее воздействие на СОЖ и двенадцатиперстную кишку. Нежелательны крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копченые продукты, раздражающие слизистую оболочку и способные повышать кислотообразование. При ХГ с повышенной секреторной функцией желудка показаны курсы дегазированных минеральных вод (боржоми, Смирновская, Славяновская, Арзни), фитотерапия (зверобой, девясил, алтей, пустырник, солодка), для купирования болевого синдрома проводится физиотерапия (индуктотермия, ЛУЧ-2 или теплолечение на эпигастральную область в отсутствие риска развития язвенной болезни). При пониженной секреторной функции желудка пьют минеральные воды: Ижевскую, Ессентуки-4 и -17, Минскую, из фитопрепаратов применяют подорожник, трилистник водяной, одуванчик, золототысячник, полынь, душицу. В качестве физиотерапии применяют тонизирующие хвойные ванны, электрофорез со спазмолитиком или ЛУЧ-2 на эпигастральную область, ультрафиолетовое облучение общее и зональное на эпигастральную зону, кислородные коктейли. Особое место в лечении детей с хроническим гастродуоденитом занимают специализированные продукты лечебного питания, поскольку современные технологии позволяют создавать специализированные пищевые продукты, обогащенные функциональными природными компонентами. Такие специализированные пищевые продукты, включенные в состав лечебно-профилактического питания, позволяют значительно расширять возможности гастроэнтерологической терапии.

Как питание влияет на развитие кислотозависимых состояний у детей

Диета с исключением продуктов, всасывание которых нарушено в тонком кишечнике, всегда дает положительный результат. Однако возникает вопрос, как обеспечить полноценное питание грудному ребёнку, ведь убрать молоко из его рациона полностью невозможно.

Без сомнения отказываться от грудного вскармливания или резко ограничивать его нежелательно. В данном случае идеальным будет использование дополнительного источника лактазы, а именно ферментного препарата, который добавляют в сцеженное молоко. При этом фермент никак не влияет на остальные свойства, а лишь расщепляет молочный сахар (лактозу).

Смеси для искусственного вскармливания необходимо подбирать с минимальным количеством лактозы, которое не вызывает дискомфортных проявлений у ребёнка. Низколактозные и безлактозные смеси сочетают с адаптированными с целью достижения наилучшей комбинации. Как правило, при отсутствии выраженных проявлений начинать следует с диеты, содержащей до 2/3 лактозы и далее проводить коррекцию 1 раз в неделю.

Применение смесей на основе частичного или полного гидролизата белка показано в случае множественной пищевой аллергии или у недоношенных детей с недиагностированной причиной непереносимости.

Контроль подбора питания проводится с учетом самочувствия малыша, а также с помощью проведения теста на содержание углеводов в кале. Простой и доступный анализ, позволяющий определить способность организма переваривать и всасывать углеводы.

Существуют ли специальные диеты для детей с кислотозависимыми состояниями

П.Л. Щербаков

С развитием знаний о природе хронических воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, их этиопатогенетических факторах изменялись взгляды на подходы к лечению этих заболеваний. В конце ХIX - начале ХХ веков для лечения язвенной болезни использовали преимущественно природные болеутоляющие, вяжущие и антацидные препараты. Основным методом лечения в те времена являлось назначение специальных диет и соблюдение строгого режима . Такие подходы сохранялись практически до середины ХХ века, когда к диетотерапии прибавились растворы азотнокислого серебра, или субнитрата висмута . Препараты висмута давно были известны как вяжущие средства. Но было замечено, также, что они имеют определенный успех и при лечении язвенной болезни, хотя объяснить этот феномен не представлялось возможным. Многими исследователями с давних пор было отмечено, что хронические заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта являются, в большинстве случаев, тесно взаимосвязаны с продукцией соляной кислоты в желудке. В 1910 г. Шварц выдвинул постулат "Нет кислоты - нет язвы" . Борьба с повышенным кислотообразованием велась всеми врачами со стародавних времен, когда больным, страдающим сильными болями в эпигастральной области, назначали различные препараты, нейтрализующие кислоту: соли и щелочи (в т.ч. молоко, белую глину, сажу, натриевую соду). Однако эффект от применения этих средств был, как правило, непродолжительным, а после их отмены нередко развивался синдром "рикошета". В 1950 году Boviet впервые синтезировал антагонист рецепторов гистамина I, модифицировав имидазольное кольцо гистамина, но полученное соединение не нашло своего применения. В 1977 году были синтезированы первые антагонисты рецепторов гистамина II - метиамид и циметидин. Циметидин нашел широкое применение в клинической практике. В дальнейшем были синтезированы препараты II и III поколений - ранитидин и фамотидин. Применение Н2 блокаторов гистамина совершило своеобразную революцию в лечении язвенной болезни и других заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Однако наличие многих побочных эффектов, в частности, развитие синдрома рикошета, быстрое развитие толерантности ограничивало широкое применение этой группы препаратов у больных, особенно у детей.

Что делать, если у ребенка возникли острые кислотозависимые состояния

В научном обзоре литературы представлена информация о современных клинических наблюдениях применения ингибиторов протонной помпы в крупных рандомизированных исследованиях российских и зарубежных ученых, вопросах их классификации, фармакокинетики, фармакодинамики, фармакогенетики, эффективности и безопасности назначения в педиатрической практике в связи с ростом кислотозависимых состояний у детей и необходимостью дальнейших систематизированных исследований с разработкой подходов к персонализации назначения препаратов для каждой возрастной группы.

Введение

Анализ многочисленных отечественных и зарубежных публикаций свидетельствует о том, что, несмотря на отчетливые тенденции к сокращению распространенности кислотозависимых состояний желудочнокишечного тракта (ЖКТ) в педиатрической практике, эта проблема продолжает оставаться одной из наиболее распространенных во всем мире, представляя диагностические и терапевтические угрозы для клиницистов, а также социальные вызовы современному обществу. Пандемия COVID-19 внесла свои коррективы в увеличение заболеваемости гиперацидными состояниями — как первичными, так и в виде обострений. У детей приоритетом выбора среди препаратов, влияющих на секреторную функцию желудка, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Клинические наблюдения последних лет показывают значительное увеличение частоты назначений ИПП как наиболее эффективных и безопасных антисекреторных препаратов в педиатрической практике. ИПП назначают при лечении кислотозависимых заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), включая пищевод Барретта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивные гастриты, дуодениты, в том числе ассоциированные с Helycobacter pylori, которые могут приводить к гастроинтестинальным осложнениям, в том числе опасным для жизни, сопровождающимся высоким риском инвалидизации и нарушением качества жизни больных.

Какие лекарственные препараты могут помочь при кислотозависимых состояниях у детей

Аршинова Ирина Александровна

Статью проверил кандидат медицинских наук
Целиковская Анна Леонидовна

Ацетонемический синдром – состояние, которое встречается у каждого 20-го ребёнка, чаще всего с 2 до 10 лет. Однако после инфекций, операций, из-за эндокринных патологий или неравномерного питания уровень кетоновых тел может повышаться в любом возрасте. Одно из таких тел – ацетон, именно он приводит к появлению характерного запаха изо рта. Так как при ацетонемическом синдроме детей часто рвет, особенно важно знать про правильное питание ребёнка при повышенном ацетоне.

Питание ребёнка при ацетонемическом кризе

Питание ребёнка с повышенным уровнем ацетона и иных кетоновых тел – часть лечения. На этапе криза важно помочь избавиться от приступов рвоты, восстанавливать водно-электролитный баланс и предлагать правильную пищу.

Правильное питание ребёнка при высоком ацетоне в период кризов помогает восполнять ресурсы и наладить функции обменной системы. Основные рекомендации:

• Не голодать: голод способствует усилению синдрома.
• Питание должно быть частым, дробным, 6 раз в сутки.
• Пить надо постоянно. Если из-за рвоты большие объёмы жидкости не удерживаются, дают питье (регидратационные растворы) каждые 10 минут по 5-10 мл.
• В потребляемой жидкости должны быть глюкоза и сахароза, однако не в сладкой газировке, а в растворах, соках, нектарах, компотах и т. д.
• В первые 2-3 суток криза предлагают протертые каши на воде, суп-пюре из овощей, запеченные яблоки, груши, тыкву, сухари, сухое печенье.

На 3-4 сутки в рацион добавляют отварные, приготовленные на пару и измельченные постное мясо, птицу, рыбу, постепенно можно вводить молочные продукты.

Что нельзя есть при ацетонемическом синдроме?

Под запретом во время кризисного периода довольно обширный список продуктов:

• Жирное мясо, птица, рыба, включая бульоны из них;
• Растительное масло;
• Любые субпродукты, полуфабрикаты, продукты с пищевыми добавками, красителями;
• Грибы, бобы, фасоль, орехи, белокочанная капуста, помидоры, баклажаны, цитрусовые;
• Соусы, острые приправы;
• Выпечка, десерты;
• Жареные блюда;
• Копченые продукты;
• Напитки и продукты, содержащие кофеин и какао-бобы.

Профилактика кризов при ацетонемическом синдроме

Для первичного ацетонемического синдрома характерно кризовое течение. Криз может развиваться неожиданно или после предвестников, так называемой ауры. Аура может проявляться снижением аппетита, вялостью и сонливостью или, наоборот, возбуждением и раздражительностью, головной болью, тошнотой, болью в области пупка, характерным сладковатымребёнка.

При неоднократных кризах многиераспознают приближение кризисного периода по особенностям поведения и самочувствия детей, а также выявляют провоцирующие факторы. По данным исследования российских ученых, частыми провокаторами ацетонемических кризов у детей выступают инфекционные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, грипп и т. д.), нарушения питания ребёнка с ацетоном, стрессы и перенапряжение.

Знание причин помогает предупреждать развитие кризов: соблюдать режим дня, избегать периодов голода, недосыпания, нарушения, избегать перенапряжения – как физического, так и эмоционального. По некоторым данным оправдана метаболическая терапия: по рекомендации врача ребёнку дают магний и витамин В6.

При соблюдении правил лечения и профилактики кризы в большинстве случаев прекращаются самопроизвольно (при первичном синдроме) в возрасте 10-12 лет.